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Description générée automatiquement Publié le 10/05/2022

Les comparaisons internationales des différents systèmes de santé peuvent être riches d’enseignements et offrent l’opportunité de repérer les possibilités d’amélioration.

Le British Medical Journal publie les résultats d’une comparaison de la prise en charge de l’infarctus du myocarde dans 6 pays à revenus élevés, dont les systèmes de soins sont très différents : les Etats-Unis, le Canada (Ontario et Manitoba), l’Angleterre, la Hollande, Israël et Taïwan.

Les données concernent des patients âgés de 66 ans ou plus, hospitalisés avec un infarctus avec et sans élévation du segment ST (STEMI et NSTEMI), entre le 1er janvier 2011 et le 31 décembre 2017.

Les auteurs estiment que l’infarctus du myocarde offre un excellent élément de comparaison entre les pays : il s’agit d’une pathologie courante, avec des critères internationaux de diagnostic bien établis, un consensus sur le traitement et un codage administratif lui aussi établi et simple à repérer.

Trois critères de comparaison ont été retenus : la revascularisation (percutanée ou chirurgicale), la mortalité et l’efficacité (durée d’hospitalisation et réadmissions à 30 jours).

Le nombre total d’hospitalisations va de 19 043 en Israël à 1 million aux Etats-Unis.

D’emblée la comparaison met en relief de grandes différences entre les pays en ce qui concerne les 3 critères retenus.

Il apparaît aussi que, si chaque pays a des domaines de hautes performances, aucun n’est excellent dans la totalité des 3 domaines considérés.

Moins d’ICP en Angleterre, plus de pontages aux Etats-Unis

En premier lieux, des variations importantes existent dans les modes de revascularisation. En 2017, entre 65 et 80 % des patients hospitalisés pour STEMI aux Etats-Unis, en Israël et au Canada bénéficient d’une intervention coronarienne percutanée (ICP).

Ils ne sont que 35 % en Angleterre, et 50 % en Hollande.

Pour les auteurs, ces différences s’expliquent par la priorité qui a été accordée au financement et au soutien des programmes d’ICP dans certains pays (US, Canada et Israël), contrairement à d’autres (Angleterre et Hollande).

Le fait que le pontage coronarien est pratiqué jusqu’à 2 fois plus souvent aux Etats-Unis que dans d’autres pays pose aussi question (3,5 % en Hollande, 11,7 % aux Etats-Unis).

Les recommandations actuelles préconisent de le réserver à un nombre restreint de patients, comme les diabétiques ou ceux ayant une coronaropathie étendue, ou encore ceux dont l’anatomie coronarienne ne se prête pas à l’ICP.

Les auteurs admettent qu’il est possible que les patients états-uniens soient plus complexes, mais estiment plus probable un motif financier (meilleur remboursement du pontage).

En revanche, le faible taux de pontage en Angleterre et en Hollande pourrait refléter une réduction de l’accès à la chirurgie.

Une mortalité élevée à Taïwan et aux Etats-Unis

En ce qui concerne la mortalité dans l’année suivant l’épisode initial, elle est 5 à 10 % plus élevée à Taïwan et aux Etats-Unis que dans les autres pays (32,3 % à Taïwan, 27,8 % aux Etats-Unis, vs 18,9 % en Hollande).

Cela ne peut être expliqué par un faible de taux de revascularisation.

L’hypothèse d’un tabagisme plus élevé est séduisante, mais ne tient pas pour les Etats-Unis ; les données disponibles ne permettent pas non plus d’incriminer un défaut dans la prévention secondaire.

Durées de séjours plus courtes et moins de réadmission aux Etats-Unis

Enfin, les différences se retrouvent aussi en ce qui concerne les durées d’hospitalisation et les taux de réadmission dans les 30 jours.

La durée d’hospitalisation pour STEMI va de 5 jours en Hollande et aux Etats-Unis à 8,5 jours à Taïwan et le taux de réadmission dans les 30 jours est le plus faible à Taïwan (11,7 %) et aux Etats-Unis (12,2 %) et le plus élevé en Angleterre (23,1 %).

D’importants efforts ont été faits aux Etats-Unis pour raccourcir les durées d’hospitalisation.

Les données montrent ici que cela peut aller de pair avec un faible taux de réadmission.

Les auteurs notent qu’en Angleterre, des durées d’hospitalisation longues sont associées à un fort taux de réadmission.

Dr Roseline Péluchon

RÉFÉRENCES: Cram P et coll. : Variation in revascularisation use and outcomes of patients in hospital with acute myocardial infarction across six high income countries: cross sectional cohort study
BMJ2022;377:e069164. doi.org/10.1136/bmj-2021-069164

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