14/05/2010 | Neurologie , Santé publique
 
Après un AVC ischémique, le délai maximal pour l’administration d’une thrombolyse est de 4 heures et demi, comme le confirme une étude du Lancet. Au-delà, le bénéfice s’estompe et la mortalité augmente.
En juillet 2009, la HAS publiait ses recommandations de bonnes pratiques sur la prise en charge précoce de l’accident vasculaire cérébral (AVC) : elle préconisait alors une thrombolyse intraveineuse par rt-PA [activateur tissulaire du plasminogène recombinant, altéplase (Actilyse, Boehringer Ingelheim)] dans un délai jusqu’à 4 heures et demi après le début des symptômes. La HAS rallongeait ainsi la limite précédente d’administration de la thrombolyse – qui était de 3 heures – à la suite des résultats de l’étude ECASS III.
Ce délai limite de 4 heures30 vient d’être confirmé par une étude publiée dans The Lancet du 15 mai. Une équipe de l’université de Glasgow a analysé les données des études NINDS I et 2, ECASS III, ATLANTIS A et B et EPITHET, incluant un total de 3 670 patients.
Résultats : plus la thrombolyse est pratiquée tôt, plus le bénéfice est important, mais le bénéfice diminue graduellement avec l’allongement du délai. Ainsi, la probabilité d’évolution favorable à trois mois (score de Rankin modifié de 0 ou 1) est multipliée par 2,5 lorsque la thrombolyse est pratiquée dans la première heure et demie, comparée à un placebo. Les chances d’évolution favorable sont encore augmentées de 64% entre 1 h 30 et 3 h et de 34% entre 3 h et 4 h 30. Puis lorsque ce délai se situe entre 4 h 30 et 6 h, l’augmentation de 22% n’est plus significative.
La mortalité est diminuée de 22% quand la thrombolyse est administrée dans la première heure et demi. Elle augmente ensuite de 13% entre 1 h 30 et 3 h et de 22% entre 3 h et 4 h 30, mais ces augmentations restent non significatives. Après 4 h 30 en revanche, la mortalité est significativement augmentée de 49%. Les auteurs concluent donc qu’après 4 h 30 « le risque pourrait dépasser le bénéfice ».
Les auteurs observent cependant que le bénéfice reste modeste même dans la population traitée avant 4 h 30. « Environ un patient sur trois traité dans les 3 heures et un sur six dans les 4 heures 30 obtient un bénéfice significatif ». De plus, « il faut traiter 5 patients entre 0 et 1 h 30, 9 entre 1 h 30 et 3 h ou 15 entre 3 h et 4 h 30 pour avoir une évolution excellente supplémentaire liée à la thrombolyse ».
Florence ROSIER