DOULEURS NEUROPATHIQUES

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Description générée automatiquement Date de publication : 13 septembre 2021

Par le Dr Rodrigue Deleens (CHU – Rouen) [Déclaration de liens d’intérêts] –

Article commenté : Neuropathic Pain in the Elderly. – Giovannini S, Coraci D, Brau, F et al. – Diagnostics 2021, 11:613.

► Retrouvez l’abstract en ligne

Les auteurs de cet article sélectionné ici ont dressé le tableau des spécificités des douleurs neuropathiques (DN) chez les personnes âgées, des étiologies aux différents traitements.

Rappelons d’abord que près de 3 personnes sur 10 de plus de 70 ans présentent des DN, soit périphériques (neuropathie diabétique, douleur post-zostérienne, radiculopathie, post-traumatique) soit centrales (après un accident vasculaire cérébral).

Malheureusement, ces douleurs sont souvent sous-diagnostiquées et donc insuffisamment traitées. Elles provoquent alors une altération de la qualité de vie chez des patients potentiellement fragiles.

Dans la première partie de l’article, les différentes pathologies et étiologies sont décrites mais focalisons-nous sur les approches thérapeutiques.

Est-il nécessaire de rappeler que dans ces contextes cliniques, il est courant d’observer des polypathologies, donc une fragilité nécessitant une évaluation plus attentive que chez les patients jeunes ?

Il est indispensable de prendre en compte les métabolismes hépatiques, rénaux et cardiaques.

Enfin, tout comme pour les autres patients douloureux chroniques, une analyse globale des symptômes, et des projets thérapeutiques raisonnables seront adaptés aux besoins et attentes des patients.

L’adage très connu « start low, go slow » va s’appliquer aux différentes classes thérapeutiques.

Commençons par les antiépileptiques, les gabapentinoïdes (indiqués pour les neuropathies périphériques, ou centrales).

La prégabaline sera débutée à 25 mg, puis majorée en 2 prises par jour, généralement efficace à 150 mg/j et ne dépassant pas les 300 mg/jour du fait des effets indésirables (EI).

La gabapentine est quant à elle introduite par paliers de 100 mg, toutes les semaines en 3 prises avec un objectif de 1800 à 3600 mg/jour.

Ces doses élevées sont rarement obtenues du fait des problèmes d’EI.

La carbamazépine n’est indiquée que pour le traitement de la névralgie essentielle du trijumeau, malheureusement souvent mal tolérée, en débutant à 200 mg/j avec une majoration prudente et surveillance biologique.

Les antidépresseurs, IRSN comme la duloxétine et la venlafaxine, font l’objet d’AMM ou de recommandations pour les DN périphériques, seuls ou en association avec les gabapentinoïdes.

Des EI tels que nausées, vertiges, somnolence ou encore hypertension sont à surveiller.

Les tricycliques (amitriptyline ou moins fréquemment la nortriptyline) peuvent être utilisés mais leur risque de provoquer des troubles de conduction cardiaque, une hypotension ou des chutes les rend moins adaptés.

Les opioïdes sont cités ici, en seconde ligne mais leurs EI, le risque d’addiction au long court, ne les rendent pas très attractifs.

D’autres traitements peuvent être proposés, et plus appréciés (car n’entrainant pas d’EI systémique), pour les douleurs localisées : patchs de lidocaïne (pour les DPZ) ou de capsaïcine.

Des approches non médicamenteuses sont souvent préférées chez les patients fragiles, ainsi la neurostimulation électrique transcutanée, la stimulation magnétique transcrânienne, ou encore les massages, la rééducation, l’acupuncture, associés à des psychothérapies, des thérapies cognitivo-comportementales permettront la mise en place d’une prise en charge globale, pluriprofessionnelle tout à fait adaptée aux syndromes douloureux chroniques.

Rappelons-le, seule une approche préventive existe : le vaccin contre le zona.

Pour finir, soulignons que nous devons prendre en compte les particularités de ces patients âgés, souvent fragiles et adapter nos prescriptions aux recommandations en vigueur (SFETD 2020) et des AMM.