La Société canadienne de thoracologie vient de mettre à jour ses lignes directrices pour le diagnostic et la prise en charge de l’asthme chez les enfants d’âge préscolaire, les enfants et les adultes.

Par Lu-Ann Murdoch, RPh, BScPhm, ACPR

une femme asthmatique tient son inhalateur Profession Santé logo 31/08/2021

Le document révisé intègre les recommandations des lignes directrices 2021 de la Société canadienne de thoracologie (SCT) sur la prise en charge de l’asthme très léger et léger.

Il inclut également les recommandations des lignes directrices sur l’asthme de 2010 et de 2012 de la SCT (qui ont été revues pour s’assurer de la pertinence et de l’exactitude des informations), ainsi que le document de principes de 2015 de la SCT et de la Société canadienne de pédiatrie sur le diagnostic et la prise en charge de l’asthme chez les enfants d’âge préscolaire.

Les recommandations des lignes directrices 2017 de la SCT sur l’asthme sévère n’ont pas été intégrées aux lignes directrices de 2021, mais elles pourraient l’être dans de futures mises à jour.

Comme dans les éditions précédentes, les lignes directrices 2021 abordent les points suivants:

  • Définition de l’asthme
  • Diagnostic de l’asthme (incluant un algorithme diagnostique)
  • Prise en charge de l’asthme (incluant le diagramme du continuum complet de la prise en charge de l’asthme)
  • Critères de contrôle de l’asthme
  • Évaluation du risque d’exacerbation, y compris les facteurs de risque associés aux exacerbations sévères de l’asthme et les facteurs de risque associés à l’asthme quasi fatal ou fatal
  • Éducation sur l’asthme et plan d’action écrit
  • Assainissement de l’environnement/déclencheurs de l’asthme
  • Traitements pharmacologiques, y compris les inhalateurs, la thérapie de soulagement et la thérapie de contrôle.
  • Recommandations du plan d’action «zone jaune» en fonction de l’âge et du traitement d’entretien
  • Gravité de l’asthme
  • Raisons pour orienter un patient vers un spécialiste

À lire aussi: Prise en charge de l’asthme: de nouvelles lignes directrices canadiennes

Les nouveautés 2021 (par rapport aux lignes directrices de 2012) sont les suivantes:

– Traitement de l’asthme très léger.

Les patients utilisant un bêta-agoniste à courte durée d’action au besoin (BACA prn), dont l’asthme est bien contrôlé et qui présentent un risque élevé d’exacerbation, doivent voir leur traitement s’intensifier et passer à un corticostéroïde inhalé quotidien (CSI quotidien) + BACA prn (pour tous les âges), ou du budésonide/formotérol (bud/form) prn (≥ 12 ans).

Les CSI quotidiens (tous âges) ou le bud/form prn (≥ 12 ans) sont également une option pour les patients sous BACA prn dont l’asthme est bien contrôlé et qui ne présentent pas de risque élevé d’exacerbation, s’ils préfèrent avoir un meilleur contrôle de leur asthme et pour diminuer le risque d’exacerbation.

(Les directives précédentes indiquaient que les patients souffrant d’un asthme intermittent très léger pouvaient être traités par BACA prn, et qu’un CSI devait être prescrit à ceux dont les symptômes sont présents moins de trois fois par semaine, à ceux qui présentent une légère perte de contrôle, ou à ceux qui présentent une exacerbation de l’asthme nécessitant des stéroïdes systémiques.)

– Traitement de l’asthme léger.

Les patients sous BACA prn dont l’asthme est mal contrôlé (selon les critères actualisés de la CTS) doivent voir leur traitement passer à un CSI quotidien + BACA prn.

Pour les personnes âgées de plus de 12 ans dont l’asthme n’est pas contrôlé par un BACA prn et qui ont une faible adhésion aux CSI quotidiens malgré une éducation et un soutien substantiels, le bud/form prn est recommandé plutôt qu’un CSI quotidien + BACA prn.

(Dans les directives précédentes, l’utilisation de l’association CSI/ bêta-agonistes à longue durée d’action comme moyen de soulagement au lieu d’un bêta-agoniste à action rapide (BAAR) seul n’était pas recommandée.)

– Évaluation du risque d’exacerbation et de la maîtrise de l’asthme.

Lors de l’établissement du traitement optimal, le risque d’exacerbation de l’asthme doit être évalué (selon les critères présentés au tableau 3 des lignes directrices), en plus de la maîtrise de l’asthme.

(Les directives précédentes indiquaient que les exacerbations devaient être légères et peu fréquentes. Certains facteurs de risque d’exacerbation ont été inclus dans les critères de contrôle de l’asthme.)

– Modification des critères de contrôle des symptômes diurnes et de la fréquence de l’utilisation de médicaments de secours.

Les personnes dont l’asthme est bien contrôlé doivent avoir des symptômes diurnes deux jours par semaine ou moins et besoin de deux doses ou moins par semaine (BACA ou bud/form prn).

Pour les enfants d’âge préscolaire, la fréquence des symptômes a été modifiée de 8 jours et plus par mois, à plus de 8 jours/mois, pour s’aligner sur les critères concernant les patients plus âgés.

(Auparavant, la bonne maîtrise de l’asthme était définie avec des symptômes diurnes moins de 4 jours/semaine ou avec moins de 4 doses/semaine d’un BAAR.)

– Clarification des critères d’exacerbation légère ou sévère de l’asthme.

Une exacerbation sévère de l’asthme nécessite des corticoïdes systémiques, une visite aux urgences ou une hospitalisation.

Une exacerbation légère est une augmentation des symptômes d’asthme par rapport aux valeurs de base qui ne nécessite pas de corticoïdes systémiques, de visite aux urgences ou d’hospitalisation.

(La gravité des exacerbations n’était pas spécifiquement définie dans les lignes directrices précédentes.)

– Mise à jour de la classification de la sévérité.

La gravité de l’asthme a été reclassifiée pour supprimer la catégorie très sévère.

– Continuum de l’asthme et tableau de dosage des CSI.

Le CSI de référence pour la posologie dans le continuum a été changé en équivalents de propionate de fluticasone.

La prise de BACA ou de bud/form au besoin a été étendue au bas du continuum (voir la figure 2 dans les directives de 2021).

Les catégories de dosage et les traitements ont été élargis dans le continuum et le tableau de dosage des CSI (tableau 8 des directives 2021) dans le but d’inclure les enfants d’âge préscolaire.

(Auparavant, les lignes directrices sur l’asthme utilisaient des équivalents de béclométhasone; toutefois, cela peut prêter à confusion lors d’une comparaison avec d’autres directives et en examinant des essais cliniques, car il existe deux autres formes disponibles de béclométhasone dans d’autres pays, avec différentes concentrations.)

Les lignes directrices de 2021 comprennent également un certain nombre de questions à aborder dans les prochaines lignes directrices.

Celles-ci concernent des domaines pour lesquels les recommandations internationales et nationales diffèrent, ou des questions cliniques qui n’ont pas encore été abordées ou qui nécessitent une mise à jour.

Les lignes directrices se terminent par une série de mesures de performance que les prestataires de soins de santé peuvent utiliser pour suivre l’observance des principales recommandations des lignes directrices de 2021.