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Fanny Le Brun – 31 janvier 2022

France – Dans un nouveau « Flash sécurité patient », la Haute autorité de santé (HAS) souhaite alerter sur les erreurs de calcul de dose de médicaments, troisième cause d’évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS) déclarés [1].

Les erreurs de doses sont les erreurs médicamenteuses les plus fréquentes

Les évènements indésirables liés aux médicaments représentent la troisième cause d’évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS) déclarés.

Parmi ces erreurs médicamenteuses, les erreurs de doses constituent le type d’erreur le plus déclaré dans le rapport annuel relatif aux EIGS (n=169/362), sachant qu’elles sont le plus souvent liées à un calcul de dose incorrect (n=80/169) pouvant concerner :

  • La dose elle-même,
  • Le débit,
  • La durée d’administration.

Maîtriser les fondamentaux du calcul et systématiser le double contrôle

La Haute autorité de santé (HAS) souhaite alerter sur ces erreurs de calcul de dose.

Elle a pour cela publié un nouveau « Flash sécurité patient » qui fait partie d’une collection ayant pour objectif d’attirer l’attention et de sensibiliser les professionnels de santé à la gestion des risques.

Ce nouveau flash relate des erreurs médicamenteuses liées à des erreurs de calcul de doses auxquelles des professionnels de santé ont été confrontés et qui sont liées à une succession de dysfonctionnements.

Il met en lumière une défaillance de tous les professionnels de santé dans la maîtrise des fondamentaux du calcul et de la règle de trois et fait ressortir une non-systématisation du double contrôle, couplée à des interruptions de tâches.

Ainsi, il est impératif pour tout professionnel de santé de :

  • Maîtriser la règle de trois car celle-ci « doit rester la règle » ;
  • Maîtriser les fondamentaux du calcul (les unités de masse, de volume, de temps, les conversions, les concentrations, les dilutions, les débits…) ;
  • Systématiser le double contrôle :
    • Pour les médicaments considérés à risque, les médicaments injectables et de façon générale pour toutes les préparations qui demandent une reconstitution ;
    • Dès que le doute s’immisce lors du calcul de la dose, et ce quelle que soit l’étape de la prise en charge médicamenteuse,
    • Lors de la rédaction de la prescription, de son analyse, de sa préparation et de son administration ;
  • S’interdire et interdire toute interruption de tâche ;
  • Standardiser autant que possible les modalités de préparation et mettre à disposition des professionnels des fiches mémos telles que tableau de conversion, tableau de correspondance, tableau de calcul de dose, adaptées au secteur d’activité considéré.

De façon plus générale, il est souhaitable de :

  • Renforcer l’acquisition et la maîtrise du raisonnement mathématique dans les formations de tous les professionnels de santé ;
  • Utiliser et développer autant que possible des applications de calcul de dose ;
  • Systématiser les remontées d’informations quant aux formes galéniques non adaptées pour un secteur d’activité considéré, auprès des industriels, de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et de toute instance concernée.

Cet article a été initialement publié sur Univadis.fr, membre du réseau Medscape.

Références

  1. HAS. Flash sécurité patient « Calcul de doses médicamenteuses : La règle de trois doit rester la règle ». 17/01/2022.

Crédit photo de Une : Dreamstime

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Citer cet article: Médicaments : la HAS alerte sur les erreurs de calcul de doses – Medscape – 31 janv 2022.