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Description générée automatiquement Publié le 15/12/2021

Les maladies cardiovasculaires (MCV) constituent un facteur majeur de risque de démence.

Il existe un chevauchement considérable entre MCV et pathologies neurodégénératives, notamment avec la maladie d’Alzheimer (MA).

Une pression artérielle (PA) élevée favorise la survenue de MCV mais aussi de démence.

Un contrôle tensionnel satisfaisant pourrait optimiser la santé cérébrale.

De fait, les recommandations 2019 de l’OMS préconisent un traitement standard de l’hypertension artérielle (HTA) afin de réduire le risque de déclin cognitif et de démence (niveau de preuve toutefois de basse qualité avec recommandation conditionnelle).

Récemment a été suggéré l’intérêt d’un contrôle tensionnel plus strict, à moins de 120 mm Hg de PA systolique, chez les patients à haut risque et avec comorbidités.

A ce jour, cependant, la cible tensionnelle idéale pour prévenir le déclin cognitif reste mal définie.

Une étude systématique avec méta-analyse a été conduite par C. Dellaire-Thhéronne, dans le but de mieux définir l’association entre contrôle tensionnel très strict, vs contrôle standard d’une part, incidence du déclin cognitif et des démences chez des adultes hypertendus d’au moins 40 ans de l’autre.

Une recherche bibliographique a été menée dans diverses banques de données informatiques, dont MEDLINE, Embase, CENTRAL…, depuis leur création jusqu’ au 27 Octobre 2020, sans restriction de langue.

Les données pertinentes ont été recueillies, de façon indépendante, par 2 lecteurs critiques.

Le risque de biais a été apprécié par modèles à effet aléatoire.

Enfin, l’hétérogénéité des publications a été mesurée par l’index I2.

Le principal paramètre examiné était l’incidence du déclin cognitif, estimé par les variations moyennes des résultats à différents tests effectués durant la période de suivi.

Les autres paramètres analysés ont été l’incidence des démences, des déficits cognitifs légers (DCL), des MCV, les effets iatrogènes majeurs (chutes, hypotension orthostatique ou majeure, insuffisance rénale…) et l’évolution de la mortalité globale.

Une revue de la littérature et 5 essais retenus

Sur 7 755 citations dans les différentes banques de données,16 publications ont été retenues, issues de 5 essais cliniques : ACCORD BP, SPS3, SPRINT, PODCAST et INFINITY.

Le nombre total de participants est de 17 396 dont 8 681 bénéficiant d’un contrôle tensionnel intensif et 8 715 autres d’un contrôle standard.

Le suivi moyen est de 3,3 ans, allant de 2,0 à 4,7 ans.

Il y a plus d’hommes que de femmes (69 %), une majorité de Blancs (57,8 %).

La moyenne d’âge se situe à 65,7 ans, avec des écarts allant de 63,0 à 80,5 ans.

Les 5 essais prospectifs et randomisés ont été évalués en intention de traiter.

Quatre sont multicentriques. Le risque de biais a été jugé élevé pour l’un d’entre eux et mal précisé dans les 4 autres.

Quatre (5 246 participants) permettent de suivre l’évolution de divers scores de performance cognitive, durant un délai moyen de 3,4 ans (2,0 à 4,7 ans).

Il apparaît qu’une réduction intensive de la PA, comparée à une baisse standard, plus modeste, n’est pas été associée à des taux différents de déclin cognitif (DMS différence moyenne standardisée : 0,01 ; intervalle de confiance à 95 % IC : – 0,06 à 0,04 ; I2 = 0 %), constatation similaire retrouvée pour tous les sous-groupes analysés.

Toutefois, du fait du nombre réduit d’essais retenus, le niveau global de preuve pour cette association a été jugée faible.

Seuls 2 essais se sont penchés sur l’incidence des démences en fonction du contrôle de la PA.

Parmi 9 444 participants, suivis en moyenne 2,7 ans (2,0 à 3,3 ans), on relève 327 cas de démence, soit 3,5 %.

Là encore, le risque ne semble pas significativement différent selon le niveau de la réduction tensionnelle (risque relatif RR : 1,09 ; IC : 0,32- 3,67 ; I2= 27 %).

Il en est de même selon une analyse de sensibilité par modèle à effet fixe (RR : 0,86 ; IC : 0,69- 1,06), avec également un bas niveau de preuves.

Deux essais ont étudié l’incidence d’un DCL (risque de biais non précisé).

Ils incluent 10 774 participants. Sur un suivi moyen de 3,5 ans (3,3 à 3,7 ans), 1 016 (9,4 %) ont eu un diagnostic de DCL, sans, là encore de différence significative selon la cible tensionnelle retenue (RR : 0,91 ; IC : 0,73- 1,14 ; I2 = 74 %, niveau de preuve faible).

Un effet significatif d’une baisse stricte de la PA seulement sur l’incidence des AVC mais ni sur celle des troubles cognitifs ni sur la mortalité

Dans la totalité des 5 essais (17 396 participants) a été calculée l’incidence relative des accidents vasculaires cérébraux (AVC).

On déplore, durant le suivi, un total de 514 AVC.

Il apparaît qu’un contrôle tensionnel intensif a été, statistiquement, associé à une baisse de 21 % du risque d’AVC (Risque relatif RR : 0,79 ; IC : 0,67- 0,93 ; I2 = 0 %), cette réduction étant surtout manifeste chez les hypertendus diabétiques (qualité de preuve modérée).

Il faut noter que le risque d’effets secondaires sérieux (chute, angioœdème, bradycardie, syncope, insuffisance rénale…) a été plus important en cas de traitement intensif (RR : 1,13 ; IC: 0,91- 1,40 ; I2= 65% ; qualité de preuve faible).

En dernier lieu, sur l’ensemble des 17 396 participants, il y a eu 879 décès (5,5 %), de cause CV ou autre.

On ne peut trouver de différence de létalité selon la stratégie de contrôle de la PA (RR : 0,93 ; IC : 0,75- 1,15 ; I2= 48 % ; niveau de preuve faible).

En résumé, cette revue systématique n’est pas parvenue à déceler une différence entre baisse intensive ou plus modérée de la PA d’une part, déclin cognitif ou survenue d’une démence de l’autre, chez des sujets d’âge moyen hypertendus.

Elle a retrouvé, par contre, une réduction significative des accidents vasculaires cérébraux avec la stratégie ciblant une baisse importante, sans toutefois de différence dans la mortalité.

Ces résultats sont en opposition avec ceux de 2 méta analyses récentes qui avaient retrouvé une différence du taux du déclin cognitif et des démences en fonction de la stratégie tensionnelle mais la population cible était plus âgée.

Il faut aussi noter que, dans le travail ici rapporté, le suivi n’a été, en moyenne, que de 3,3 ans, soit peut-être trop limité pour pouvoir déceler l’apparition d’un trouble cognitif.

De plus, la réduction observée du nombre d’AVC pourrait, hypothétiquement, baisser ultérieurement l’incidence du déclin cognitif et de la démence.

Cette revue générale peut faire l’objet de plusieurs réserves.

Des essais majeurs ont pu être omis, non inclus dans la revue systématique.

L’appréciation de la fonction cognitive a été diverse selon les études.

Il y a eu, parmi les travaux retenus, une hétérogénéité importante.

Enfin, le suivi a été limité, dans l’incapacité de mettre en évidence des modifications tardives.

En conclusion, il n’apparait pas, dans cette métaanalyse, d’association significative entre baisse tensionnelle plus ou moins prononcée et incidence du déclin cognitif, de la démence, ni d’un trouble cognitif moyen.

Mais la preuve de cette assertion est faible de par un suivi relativement court, un risque de biais important et une forte hétérogénéité des publications retenues.

A ce jour toutefois, il n’existe aucun élément justifiant des cibles tensionnelles plus basses pour prévenir un déclin cognitif ou une démence.

Dr Pierre Margent

RÉFÉRENCE : Dellaire- Theroux C et coll. : Evaluation of Intensive vs Standard Blood Pressure Reduction With Cognitive Declin and Dementia. A Systematic Review. JAMA Netw Open. 2021, 4 (11), e 213 553. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.34553.

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Traiter l’HTA de manière intensive n’améliore pas davantage les fonctions cognitives

Une baisse intensive de la PA réduit-elle le risque de démence ?