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Vincent Richeux – AUTEURS ET DÉCLARATIONS  – 4 janvier 2022

Washington, Etats-Unis – Une hypertension artérielle (HTA) survenant pendant la grossesse est une cause majeure de morbi-mortalité maternelle, fœtale et néonatale.

Pour aider à uniformiser la prise en charge et améliorer le suivi des femmes hypertendues pendant et après une grossesse, l’American Heart Association (AHA) a publié un état des connaissances sur le sujet, en insistant sur les bénéfices d’un traitement antihypertenseur adapté à cette indication [1].

Dans le document, les experts font le point sur les différentes recommandations internationales.

Ils soulignent l’importance de la consultation pré-conceptionnelle pour identifier les facteurs de risque (obésité, apnée du sommeil, traitement pharmacologique…) et préparer au mieux la grossesse, de manière personnalisée.

Ils évoquent également l’intérêt des mesures hygiéno-diététiques, dont l’activité physique régulière, pour réduire le risque d’HTA gestationnelle.

Cette synthèse rappelle les objectifs tensionnels chez la femme enceinte, valide la mesure ambulatoire (MAPA) et apporte des précisions sur le choix du traitement antihypertenseur.

Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA II) restent déconseillés pendant toute la grossesse, en raison du risque de toxicité pour le fœtus.

« A travers notre examen complet de la littérature existante, il est rassurant de voir apparaitre les preuves que le traitement d’une hypertension artérielle pendant la grossesse est sûr et efficace et peut s’avérer bénéfique à des seuils tensionnels plus bas que ceux envisagés auparavant », a souligné le Dr Vesna Garovic (Department of obstetrics and gynecology, Mayo Clinic, Rochester, Etats-Unis), qui a dirigé la rédaction du document.

Le traitement d’une hypertension artérielle pendant la grossesse est sûr et efficace.

Dr Vesna Garovic

En progression chez les femmes enceintes

En faisant le point sur l’épidémiologie et la prise en charge de l’HTA chez la femme enceinte, « l’AHA apporte la confirmation qu’un traitement antihypertenseur bien conduit, en restant dans les cibles tensionnelles, est bénéfique pour la santé de la mère et n’a pas d’impact délétère sur le développement du fœtus », a commenté, auprès de Medscape édition française, le Pr Claire Mounier-Véhier (CHU de Lille).

« Les hypertensions de la grossesse sont désormais reconnues comme un facteur de risque cardiovasculaire indépendant spécifique de la femme et justifiant un suivi à long terme », a précisé la cardiologue, spécialiste de la prévention des maladies-cardiovasculaires chez la femme.

« Traiter une HTA gestationnelle permet de protéger la mère des complications graves, comme l’AVC, l’insuffisance cardiaque ou la dissection aortique. »

Pr Claire Mounier-Véhier

L’hypertension gestationnelle est en progression en raison de la multiplication des facteurs de risque (âge avancé, obésité, diabète…).

En France, elle touche 5 à 10% des grossesses. Selon la dernière enquête nationale de l’Inserm, les maladies cardiovasculaires, dont les AVC, sont désormais la première cause de mortalité maternelle, devant les hémorragies obstétricales, devenues plus rares.

Parmi les décès maternels, 25% sont survenus chez des femmes obèses.

« Entre 1994 et 2011, les hospitalisations pour un AVC pendant une grossesse ont augmenté de 60% et les AVC en lien à une hypertension gestationnelle sont deux fois plus nombreux que ceux qui ne sont pas associés à une hypertension », indique l’AHA dans son document.

Une élévation de la pression artérielle est aussi associée à un risque accru de naissance prématurée.

« Chez les femmes exposées à certains facteurs de risque avant la grossesse, comme l’obésité et le diabète, il peut y avoir des problèmes dans la formation du placenta », explique le Pr Mounier-Véhier.

« Celui-ci risque alors de s’altérer plus rapidement, ce qui a des conséquences sur la santé de la mère et l’enfant. »

Bénéfice majeur de l’activité physique

L’AHA rappelle par conséquent l’importance de la consultation pré-conceptionnelle pour identifier les facteurs de risque d’hypertension et mettre en place des mesures de prévention. Un point également mis en avant dans les dernière recommandations françaises sur la prise en charge de la HTA pendant la grossesse publiées en 2015 par la Société française d’hypertension artérielle .

Selon le Pr Mounier-Véhier, « les mesures hygiénodiététiques ont un impact bénéfique important sur la santé de la femme avant, pendant et après la grossesse ». Les experts américains notent que « l’exercice physique peut réduire les risques d’hypertension gestationnelle et de prééclampsie respectivement de 30 et 40% ». En plus de l’activité physique, il est recommandé d’opter pour une alimentation normo-sodée, riche en fruits et légumes, et de bien s’hydrater.

L’exercice physique peut réduire les risques d’hypertension gestationnelle et de pré-éclampsie respectivement de 30 et 40%.

Pr Claire Mounier-Véhier

Le bénéfique de l’aspirine en prévention de la prééclampsie chez les femmes à risque est également souligné.

« Initié entre la 12ème et la 16ème semaine d’aménorrhée, un traitement par aspirine à faible dose réduit de 10 à 20% le risque de prééclampsie ».

Si la dose optimale n’est pas définie, les doses associées à un bénéfice sont comprises entre 80 et 150 mg par jour.

Chez les femmes présentant un diabète gestationnel, le traitement antidiabétique par metformine a également montré un intérêt en prévention du risque d’hypertension pendant la grossesse et de prééclampsie.

Effet « blouse blanche » et hypertensions masquées

L’AHA indique que la prise en charge de l’HTA gestationnelle est complexe et nécessite la mise en place d’un parcours coordonné impliquant la participation d’une équipe pluridisciplinaire.

Un message également repris dans les recommandations françaises, qui ont d’ailleurs préconisé de développer un carnet de suivi.

Concernant le diagnostic et le traitement de l’hypertension, des différences apparaissent selon les recommandations internationales.

Il existe toutefois un consensus sur l’HTA gestationnelle qui se définie par une pression artérielle systolique (PAS) ≥ 140 mm Hg ou une pression artérielle diastolique (PAD) ≥ 90 mm Hg.

En cas de PAS ≥ 160 mm Hg ou PAD ≥ 110 mm de HG, l’hypertension est considérée comme sévère.

Bien que la plupart des recommandations suggèrent de s’appuyer sur la mesure de la tension artérielle en cabinet, l’automesure et la mesure en ambulatoire (MAPA) apparaissent plus appropriées, la mesure hors cabinet étant jugée « plus précise », estime l’AHA.

L’hypertension « blouse blanche », qui désigne une tension plus élevée lorsqu’elle est mesurée par un médecin, toucherait jusqu’à 30% des femmes enceintes.

Selon le Pr Mounier-Véhier, « ces automesures permettent d’éviter de traiter à tort des femmes normo-tendues, mais sujettes à l’hypertension blouse blanche, et d’altérer ainsi la perfusion fœtale ».

Abaisser la tension sous les 120 mm Hg de PAS est associé à un risque élevé de prématurité, de retard de croissance et de mort fœtale, a rappelé la cardiologue.

Les automesures permettent également de détecter les hypertensions masquées, celles qui surviennent à domicile, et en particulier l’hypertension nocturne, « très dangereuse chez la femme enceinte ».

« On peut considérer qu’une femme enceinte est hypertendue en cas de PAS ≥ 135 mm Hg et de PAD ≥ 85 mm Hg en automesure ou en MAPA. »

La décision de traiter continue toutefois de s’appuyer sur la mesure en consultation, rappelle la cardiologue.

Le labétalol ou le méthyldopa en traitement de première ligne

Pour une HTA légère à modérée (PAS= 140-159 mm Hg ou PA= 90-109 mm Hg), le choix d’initier un traitement ne fait pas l’objet d’un consensus clair.

L’AHA apporte toutefois « une simplification » pour choisir le moment de mettre en place un traitement antihypertenseur pendant la grossesse, qui va dépendre essentiellement des facteurs de risque, estime le Pr Mounier-Véhier.

« Le traitement peut être envisagé en cas de tension artérielle ≥ 140/90 en consultation et ≥ 135/85 en automesure en présence par exemple d’une obésité, d’un âge > 35 ans ou d’un diabète. »

L’objectif est alors de passer en dessous de ces seuils.

En revanche, « chez une jeune femme primipare sans facteurs de risque, on peut se permettre de ne pas traiter une HTA légère à modérée et d’effectuer un nouveau contrôle un mois plus tard », tout en s’appuyant sur les mesures hygiéno-diététiques, ajoute la cardiologue.

A l’inverse, le traitement doit être systématique pour toutes les hypertensions artérielles sévères (PAS ≥ 160 mm Hg ou PAD ≥ 110 mm Hg).

Concernant le traitement en lui-même, les recommandations internationales rappellent que les inhibiteurs du système rénine-angiotensine (IEC et ARAII) sont déconseillés pendant la grossesse.

Dans cette indication, il est préconisé de se limiter à une monothérapie avec le bêta-bloquant labétalol ou l’antihypertenseur central méthyldopa.

Certaines recommandations proposent également l’inhibiteur calcique nifédipine.

Chez les femmes de moins de 35 ans, sans antécédents familiaux d’HTA, avec une créatinine élevée ou avec une HTA sévère ou résistante au traitement, l’AHA recommande d’envisager une hypertension secondaire en cas de tension élevée survenant pendant la grossesse.

Il faut alors rechercher la cause potentielle (obésité, apnée du sommeil, sténose rénale, hyperaldostéronisme primaire…).

Un bilan post-partum à ne pas négliger

Le document apporte également des précisions sur la prise en charge de l’HTA et la prévention de la crise d’éclampsie en postpartum.

Il est rappelé que 80% des décès maternels surviennent la première semaine après l’accouchement et, chez la moitié des femmes avec des antécédents de prééclampsie, une HTA s’observe 6 à 12 semaines après l’accouchement.

« Lorsque survient un accident grave pendant la grossesse, comme une mort fœtale, une prééclampsie sévère précoce ou un Hellp syndrome [atteinte hépatique consécutive à une prééclampsie, ndr], un bilan du post-partum doit être effectué entre trois et six mois après l’accouchement », rappelle le Pr Pr Mounier-Véhier.

« Or, aujourd’hui, ce bilan se fait pour seulement 30% des grossesses compliquées ».

Dans le cas d’une HTA du postpartum, l’AHA précise qu’il est à nouveau possible d’utiliser les traitements habituels et de viser des cibles tensionnelles plus basses.

LIENS

Références

  1. Garovic V, Dechend R, Karumanchi A, Hypertension in Pregnancy: Diagnosis, Blood Pressure Goals, and Pharmacotherapy: A Scientific Statement From the American Heart Association, Hypertension, publication en ligne du 15 décembre 2021.

Crédit image de Une: Dreamstime

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Citer cet article: Hypertension artérielle et grossesse: le point sur les recommandations internationales – Medscape – 4 janv 2022.