CONTROVERSES 10 JUIN 2019
S. Nissen, S. Dhruva (États-Unis)
Is very aggressive lowering of LDL cholesterol worthwhile
Si le débat sur les statines est encore d’actualité dans la presse grand public, il paraît peu pertinent d’un point de vue scientifique tant les évidences sur leur intérêt en termes de prévention des événements cardiovasculaires (CV) sont solides. Cependant, au-delà des statines, un point de débat pertinent est celui de la stratégie à adopter quant aux objectifs de LDL-C. C’était le sujet de cette session qui a vu s’affronter S. Nissen dans le rôle du défenseur d’une stratégie agressive, contre S. Dhruva qui a nuancé cette position.
Un taux physiologiquement bas ?
Commençons par le pour : les données s’accumulent d’abord pour montrer que la relation entre baisse du LDL et diminution des événements CV est très linéaire et ne semble pas s’arrêter à un seuil de LDL. Ainsi, dans l’étude FOURIER testant un inhibiteur de PCSK9 chez des patients en prévention secondaire, le risque CV était diminué de 20 % sous traitement avec un LDL moyen après traitement à 0,30 g/l versus 0,92 g/l dans le groupe placebo.
De plus, le risque semblait encore diminuer pour des niveaux de LDL inférieurs à 0,20 g/l. Ensuite, les résultats des grands essais, avec les statines d’abord puis l’ézétimibe et les inhibiteurs de PCSK9 ensuite, ont montré que le risque diminue lorsque qu’on baisse le LDL, même chez les participants ayant des taux de LDL à l’inclusion déjà bas (< 0,8 g/l par exemple dans une métaanalyse de la Cholesterol Treatment Trialist Collaboration), que l’on soit en prévention primaire ou secondaire. Enfin, S. Nissen a rappellé que dans les populations « primitive s» ou chez les mammifères non humains, moins enclin aux événements CV, le taux de LDL spontanée est de l’ordre de 0,5 à 0,7 g/l, suggérant par là que le taux « normal » de LDL est physiologiquement bas.
Vient ensuite le contre : il ne s’agit pas là de remettre en cause le bénéfice indéniable des statines ni le bien-fondé de la baisse du LDL, mais plutôt de nuancer le discours « the lower the better »précédant. D’abord, les données de vie réelle qui permettent, malgré les biais méthodologiques associés, de mettre à l’épreuve de la vraie vie les données des essais cliniques. Ces données montrent en effet un plateau à partir de 0,80 g/l dans la diminution du risque CV qui n’est pas en phase avec les relations linéaires observées dans les grands essais. De plus, il faut rappeler que même si le risque de troubles neurocognitifs est faible lors d’une baisse drastique du LDL < 0,25 g/l, on observe un risque multiplié par 3 de cataracte. Il se pose également la question du coût des traitements, notamment des inhibiteurs de PCSK9, avec des projections alarmistes de plusieurs milliards de dollars de coût de traitement aux États-Unis.
Enfin, des données intéressantes montrent que les patients mis sous statines « relâchent » un peu la pression sur le mode de vie, avec une augmentation de l’apport calorique et une diminution de l’activité physique. Un peu comme si, se sachant bien protégés, ils n’avaient plus à faire d’efforts de l’autre côté.
Conclusion
Il est donc certain que baisser le LDL est une bonne chose, mais il reste probablement à mieux cerner chez qui, dans quelle proportion exactement et pour quel bénéfice et quels risques au final. La confrontation du soin courant (le bon sens clinique ?) aux données issues de protocole ultra cadrés permettra peut-être d’y voir plus clair dans les années à venir.
L. Potier
D’après les communications de S. Nissen et S. Dhruva