Publié le 15/09/2021
Les AVC ischémiques aigus représentent la grande majorité (85 %) des 150 000 AVC qui surviennent chaque année en France.
Selon L’adage « time is brain » chaque minute compte dans la réduction du volume de l’infarctus cérébral et du handicap qui lui est associé.
La reperfusion en urgence repose sur la thrombolyse intraveineuse (TIV) ou la thrombectomie mécanique.
Elle impose une imagerie cérébrale -scanner ou IRM- afin d’éliminer le diagnostic d’AVC hémorragique (15 % des AVC) qui la contre-indique formellement.
C’est le lot quotidien des unités neurovasculaires (UNV) hospitalières, mais depuis quelques années, le concept d’UNV mobile fait son chemin.
UNV mobile vs UNV hospitalière
Ces ambulances médicalisées ont à leur bord tous les ingrédients de la prise en charge rapide d’un AVC aigu : scanner, laboratoire de biologie de première nécessité et solution de télémédecine.
Le tout est entre les mains d’une petite équipe composée d’un médecin urgentiste ou d’un neurologue, d’un manipulateur en électroradiologie et d’un ambulancier.
Les UNV mobiles permettent de réaliser une TIV dans des délais qui sont en moyenne de 25 minutes plus courts que ceux d’une prise en charge classique dans les UNV hospitalières.
Elles facilitent aussi l’orientation rapide des patients vers une éventuelle thrombectomie mécanique indiquée par l’occlusion d’une artère cérébrale principale.
Une étude multicentrique contrôlée a évalué objectivement les mérites de cette approche séduisante, mais coûteuse.
La répartition dans les deux groupes a été effectuée non par tirage au sort, mais en fonction du moment : une semaine sur deux, c’est la prise en charge standard de l’AVC qui était appliquée et, l’autre semaine, celle reposant sur les UNV mobiles.
Dans tous les cas, le traitement a été instauré dans les 4,5 heures qui ont suivi le début des symptômes.
Plusieurs critères d’évaluation
Le critère de jugement principal est le handicap mesuré sur une échelle de Rankin modifiée pondérée par l’utilité et adaptée à l’étude : les scores compris entre 0 et 1 ont été évalués par le patient lui-même en fonction de ses capacités, les valeurs les plus élevées témoignant d’un handicap plus faible.
Cette échelle s’est avérée très sensible, puisqu’une différence de 0,03 ou plus correspondait à un effet cliniquement significatif, un score d’au moins 0,91 correspondant, pour sa part, à un handicap nul ou minime.
L’échelle de Rankin modifiée dans sa forme traditionnelle a également été utilisée, les scores compris entre 0 et 6 étant positivement corrélés à la gravité de l’AVC (0 = pas de déficit ; 6 = décès), donc à l’inverse de l’échelle précédemment définie.
Toutes ces évaluations ont été faites au 90e jour après l’AVC au moyen de questionnaires standardisés remplis en présence d’un investigateur expérimenté qui n’avait aucune connaissance des modalités de la prise en charge initiale.
L’analyse principale a reposé sur une dichotomie propre à chaque échelle : ≥ 0,91 ou < 0,91 pour la première et ≤ 1 ou >1 pour la seconde.
Un gain de 35 minutes et davantage de patients sans handicap
Au total, sur les 1 515 patients initialement inclus, seuls 1 047 ont été considérés comme éligibles à une TIV réalisée par administration d’un activateur tissulaire du plasminogène, dont 617 traités dans le cadre des UNV mobiles et 430 selon la prise en charge standard.
Dans le premier groupe versus le second, cette analyse ne portant que sur les patients éligibles à la TIV :
(1) Le délai médian écoulé avant la TIV a été estimé à 72 versus 108 minutes ;
(2) La TIV a pu être réalisée chez 97,1 % versus 79,5 % des participants ;
(3) le score moyen sur l’échelle de Rankin modifiée pondérée par l’utilité au 90e jour a été estimé à 0,72 versus 0,66 : la probabilité d’un score ≥ 0,91, c’est-à-dire l’odds ratio ajusté a été évaluée à 2,43 (intervalle de confiance à 95 %, 1,75 à 3,36 ; p<0,001).
(4) un score de 0 ou de 1 sur l’échelle de Rankin modifiée classique a été obtenu au 90e jour chez 55,0 versus 44,4 % des participants ;
(5) la mortalité au 90e jour a été de 8,9% versus 11,9%.
ASPHALT, un projet parisien
Cette étude multicentrique internationale contrôlée plaide en faveur du développement des UNV mobiles, lesquelles semblent à même d’améliorer la prise en charge des AVC aigus.
Le pronostic fonctionnel de ces derniers est indéniablement meilleur quand le traitement est fait en UNV : le problème est le coût élevé d’une telle stratégie qui mérite d’être évaluée de manière plus précise au niveau de chaque pays, avant de définir une politique de santé réaliste en termes de coût et d’efficacité.
C’est dans cette logique que s’inscrit le projet parisien ASPHALT : une étude randomisée de phase 3 du même nom qui doit débuter sous peu doit évaluer l’impact d’une UNV sur le pronostic des AVC à l’échelon de l’agglomération parisienne. Ses résultats devraient être connus à la fin de 2024.
Dr Peter Stratford
RÉFÉRENCE : Grotta JC et coll. Prospective, Multicenter, Controlled Trial of Mobile Stroke Units. N Engl J Med 2021;385:971-81. DOI: 10.1056/NEJMoa2103879.
Copyright © http://www.jim.fr
Intérêt des équipes mobiles d’intervention pour le transfert des victimes d’AVC