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Description générée automatiquement Publié le 28/09/2021

Le premier objectif de la conduite à tenir [CAT] devant un petit nourrisson fébrile est de détecter une infection bactérienne invasive [IBI], c’est-à-dire une pyélonéphrite, une septicémie ou une méningite bactérienne, et de la traiter rapidement.

Cet objectif implique, classiquement, un bilan comprenant un examen d’urines (bandelette, ECBU), une hémoculture, une ponction lombaire, et les marqueurs de l’inflammation (CRP, PCT, numération des leucocytes et formule blanche), et une antibiothérapie empirique par voie IV, en hospitalisation.

Les nouvelles directives publiées par l’American Academy of Pediatrics [AAP] ciblent les nourrissons âgés de 8 jours à 2 mois, nés à terme et sortis de maternité en bonne santé, qui ont une température rectale ≥ 38°C, avec parfois des symptômes respiratoires, une diarrhée, une otite, mais qui gardent un aspect rassurant.

Elles intègrent la prépondérance des colibacilles dans les infections bactériennes, le coût des soins inutiles, les progrès des techniques de laboratoire, et la réduction des hospitalisations.

Les directives concernent surtout les indications des examens à faire et du traitement à instaurer.

Elles sont stratifiées par l’âge : 8 – 21 jours / 22 – 28 jours / 29 jours – 2 mois, parce que le risque d’IBI diminue à mesure qu’on s’éloigne de la naissance.

Pour chaque tranche d’âge, des propositions-clés sont formulées et un algorithme de prise en charge est présenté.

De 8 à 21 jours (risque élevé d’IBI), la CAT est identique à la première semaine de vie : bilan complet, les urines étant prélevées par sondage ou ponction sus-pubienne, et antibiothérapie empirique IV, en hospitalisation, en attendant les résultats des examens bactériologiques.

Si ceux-ci sont négatifs, la sortie est à envisager.

Les marqueurs de l’inflammation ont un intérêt limité : qu’ils soient positifs ou négatifs, ils ne changent pas la CAT.

A cet âge, l’herpès nécessite une vigilance particulière et, en cas de suspicion, l’adjonction d’aciclovir aux antibiotiques est justifiée.

De 22 à 28 jours (risque intermédiaire d’IBI), la CAT est plus nuancée et peut impliquer les parents (prise de décision partagée).

Les marqueurs de l’inflammation servent de guide. Anormaux (CRP > 20 mg/l, PCT > 0,5 ng/ml, et/ou polynucléaires neutrophiles > 4 000/mm³), ils imposent la PL.

Normaux, ils donnent le choix entre faire la PL et la différer, en hospitalisation.

Le choix d’une antibiothérapie empirique sans PL préalable nécessite une discussion bénéfices-risques avec les parents : elle peut être insuffisante en cas de méningite bactérienne.

Une observation à domicile, après une 1ère dose d’antibiotiques IV, est envisageable à la demande des parents quand les conditions suivantes sont réunies : un bilan normal, y compris la PL (une recherche d’entérovirus positive dans le LCR peut être acceptée), et un second bilan 24 h plus tard.

Les nourrissons qui n’ont pas eu de PL ou dont le LCR est ininterprétable doivent être hospitalisés.

De 29 à 60 jours (risque plus bas d’IBI), la CAT permet réellement de limiter le nombre de PL et d’autoriser un plus grand nombre de retours à domicile.

Le bilan comprend un examen des urines, cette fois-ci en 2 temps (bandelette sur des urines recueillies au jet ou dans une poche, puis ECBU si la bandelette est positive), une hémoculture, et les marqueurs de l’inflammation.

Si les marqueurs sont positifs, la PL « peut » être pratiquée, l’antibiothérapie s’impose, en l’adaptant aux résultats de la PL.

Si les marqueurs sont négatifs, la PL n’est pas nécessaire, une antibiothérapie, par voie orale, n’est indiquée que par une bandelette urinaire positive, le retour à domicile est possible, un point sera fait au bout de 24 h avec un nouveau dosage des marqueurs et, éventuellement, le résultat de l’ECBU.

Au total, les directives de l’AAP donnent la possibilité de diminuer le nombre de PL, d’hospitalisations et d’antibiothérapies chez les petits nourrissons fébriles dont l’aspect est rassurant, surtout ceux qui sont âgés de plus de 28 jours.

Elles sont sans aucun doute critiquables, mais elles ne prétendent pas remplacer le jugement du clinicien ni constituer des « références de soins ».

Par ailleurs, l’application de certaines d’entre elles, telles que l’abstention de la PL et l’autorisation du retour à domicile dans des cas précis, dépend de la « tolérance au risque » du clinicien et de la famille du nourrisson.

Dr Jean-Marc Retbi

RÉFÉRENCE: Pantell et coll. : Evaluation and management of well-appearing febrile infant 8 to 60 days old. Pediatrics 2021 ; 148(2) : e2021052228

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Ne pas négliger le bilan infectieux pour le nourrisson fébrile