Par Lu-Ann Murdoch, RPh, BScPhm, ACPR

Une personne âgée regarde par la fenêtre Profession Santé logo  22/10/2021

La dépression en fin de vie est courante, mais souvent sous-diagnostiquée et sous-traitée, contribuant à une dégradation fonctionnelle significative et à une qualité de vie réduite chez les personnes âgées.

Pour donner aux professionnels de la santé des conseils fondés sur des données probantes, la Coalition canadienne pour la santé mentale des personnes âgées a mis à jour ses lignes directrices sur la prévention, l’évaluation et le traitement de la dépression chez les personnes âgées, qui avaient été publiées initialement en 2006.

Les nouvelles recommandations mettent davantage l’accent sur la prévention de la dépression.

Elles comprennent une variété d’interventions axées sur la réduction de l’isolement social et/ou de la solitude, telles que la thérapie de réminiscence, les programmes d’exercices physiques, les vidéoconférences avec la famille, la thérapie horticole et les groupes sociaux sexospécifiques.

La prescription sociale, c’est-à-dire l’orientation des patients vers des services non cliniques locaux souvent fournis par le secteur bénévole et communautaire, peut entraîner une réduction des symptômes dépressifs chez les personnes âgées présentant des symptômes légers à modérés de dépression, d’isolement social ou de solitude.

D’autres moyens de prévention (par exemple, l’approche de soins par étapes, l’instillation d’espoir et de pensées positives) sont également abordés dans cette mise à jour.

Les lignes directrices présentent également des recommandations pour le dépistage et l’évaluation de la dépression, incluant les facteurs de risque, les outils de dépistage et la prévention du suicide.

Un traitement initial jumelé à des interventions psychosociales de soutien ou une psychothérapie est recommandé.

Si les symptômes deviennent suffisamment graves pour répondre aux critères diagnostiques du DSM-5 pour un trouble dépressif ou persistent après la résolution du facteur de stress, des thérapies plus spécifiques doivent être envisagées (par exemple, des médicaments, une psychothérapie plus intensive/spécifique).

Les cliniciens peuvent envisager des approches non pharmacologiques comme traitement de première intention dans le trouble dépressif persistant, la pharmacothérapie étant recommandée les patients présentant des symptômes persistants ou qui s’aggravent malgré les interventions psychosociales.

Les psychothérapies ayant démontré le plus de preuves d’efficacité chez les personnes âgées sont spécifiées dans les lignes directrices.

Des résultats prometteurs montrent que l’exercice et les interventions misant sur le corps et l’esprit (par exemple, taï-chi, yoga, diminution du stress basée sur la pleine conscience), utilisées seules ou en association avec d’autres thérapies, peuvent atténuer les symptômes dépressifs chez les personnes âgées.

Voici les principales modifications et nouvelles recommandations issues des Lignes directrices canadiennes sur la prévention, l’évaluation et le traitement de la dépression chez les personnes âgées:

Choix de l’antidépresseur et surveillance des effets indésirables et des interactions médicamenteuses:

  • Considérez la duloxétine ou la sertraline comme médicament de première intention pour le traitement d’un épisode aigu de dépression majeure chez les personnes âgées.

Les traitements alternatifs comprennent l’escitalopram et le citalopram, considérant la faible possibilité d’interactions médicamenteuses.

Toutefois, les inquiétudes concernant l’intervalle QTc inciteraient à limiter la dose à une concentration sous-thérapeutique.

  • En outre, il est recommandé de choisir l’antidépresseur présentant le plus faible risque d’effets secondaires anticholinergiques et d’interaction médicamenteuse, et dont l’utilisation est relativement sécuritaire en cas de trouble cardiovasculaire comorbide.
  • Effectuez un suivi étroit afin de vérifier l’observance au traitement, la consommation de substances psychoactives, les idées suicidaires et l’apparition d’une toxicité médicamenteuse.

Traitement pharmacologique: Optimisation de la dose de l’antidépresseur et durée de traitement

  • Les antidépresseurs tricycliques (ATC) ne doivent être considérés que comme agents de troisième intention, en raison d’effets secondaires potentiellement graves, comme l’hypotension orthostatique (chute/fracture), les troubles de la conduction cardiaque, les effets anticholinergiques (délire, sécheresse buccale, rétention urinaire, constipation).

Parmi les ATC, la nortriptyline et la désipramine causent le moins d’effets anticholinergiques.

  • La fluoxétine n’est pas recommandée en raison de sa longue demi-vie.

La paroxétine n’est pas recommandée en raison de ses effets anticholinergiques plus importants.

Les inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO) de première génération ne sont pas recommandés en raison d’un risque accru d’interactions médicamenteuses ou d’interactions médicament-aliments graves.

  • Lorsqu’une amélioration significative de la dépression est constatée, mais que la rémission n’est pas complète après l’essai d’un antidépresseur adéquat, le traitement peut être prolongé de quatre semaines.

Il est aussi possible d’ajouter un autre antidépresseur, du lithium ou un antipsychotique (par exemple, l’aripiprazole) ou une psychothérapie (psychothérapie interpersonnelle, la TCC ou la thérapie par la résolution de problèmes).

Vous pouvez également envisager de passer à un autre antidépresseur (de la même classe ou d’une autre classe) après avoir discuté avec le patient du risque potentiel de perdre les améliorations significatives apportées par le premier traitement.

L’adjonction de lithium doit être utilisée avec précaution en raison du risque de toxicité au lithium. Les patients sous lithium doivent être surveillés dans le temps.

Surveillance des effets indésirables et des interactions médicamenteuses (sodium)

  • Avant de prescrire des antidépresseurs de la classe des ISRS ou des IRSN aux personnes âgées, il faut rechercher la présence d’antécédents d’hyponatrémie.

En cas d’antécédents, envisager de demander une analyse de la natrémie avant d’entreprendre le traitement.

Par ailleurs, une analyse de la natrémie doit être effectuée dans les deux à quatre semaines suivant le début de la prise d’un ISRS ou IRSN. Pour les patients sous diurétiques ou ceux ayant des antécédents d’hyponatrémie, envisagez de vérifier la natrémie après deux semaines.

Les ATC, le bupropion et la mirtazapine sont associés à un un risque moindre d’hyponatrémie.

Populations particulières

  • Considérez les ISRS comme traitement de première intention de la dépression post-AVC (ischémique ou hémorragique).

Les traitements de deuxième intention comprennent les IRSN et la mirtazapine.

Le méthylphénidate peut également être envisagé, surtout si l’apathie est importante.

  • Les ISRS sont recommandés en première intention pour le traitement de la dépression chez les patients atteints de la maladie de Parkinson.

Les IRSN sont une alternative. Une thérapie cognitivo-comportementale peut également être envisagée.

Traitement du trouble dépressif majeur grave avec éléments psychotiques

  • Dans le trouble dépressif majeur avec éléments psychotiques, des essais cliniques contrôlés par placebo rapportent une utilisation sûre et efficace d’antidépresseurs et d’antipsychotiques combinés.

Les cliniciens doivent utiliser leur jugement en fonction de la gravité et de l’état physique du patient pour essayer d’abord la pharmacothérapie combinée.

Traitement d’un épisode de dépression majeure, grave sans psychose

  • La sismothérapie est envisagée pour le traitement des patients âgés souffrant de dépression unipolaire grave et ayant déjà présenté une bonne réponse à un cycle de sismothérapie ou n’ayant pas répondu à un essai adéquat ou plus d’un traitement antidépresseur en association avec la psychothérapie, en particulier si l’état de santé du patient s’est détérioré à cause de la dépression

Référence

1. Lignes directrices canadiennes sur la prévention, l’évaluation et le traitement de la dépression chez les personnes âgées (Consulté le 15 octobre 2021)