Publié le 12/11/2021

L’injection locale de corticostéroïdes est un des traitements habituels du syndrome du canal carpien (CTS) idiopathique.

Son efficacité à court terme est bien établie mais les preuves manquent d’un bénéfice à distance.

Un essai clinique randomisé en double aveugle avait certes été conduit entre 2008 et 2012 auprès de 111 participants soufrant d’un CTS idiopathique.

Il avait été noté, 10 semaines suivant l’injection locale de méthylprednisolone (MP), une amélioration significative de la sévérité de la symptomatologie et un nombre plus réduit d’indications chirurgicales à un an mais ce travail n’avait pas porté sur un plus long terme.

Il a donc été mené un nouvel essai exploratoire avec suivi à 5 ans, afin de quantifier l’impact, très à distance, d’une injection locale de MP et de préciser si elle contribuait à une amélioration plus marquée après la chirurgie.

Cet essai a été conduit en aveugle entre novembre 2008 et mars 2012.

Il est monocentrique, effectué au sein du département d’orthopédie d’un centre hospitalier suédois.

Le diagnostic de CTS idiopathique a été porté selon les critères de Katz.

Les participants ont été répartis en 3 groupes : traitement par 80 mg de MP (volume d’injection : 2 ml), 40 mg (soit 1 ml+ 1 ml de sérum salé) ou placebo (2 ml de sérum salé), chaque injection étant associée à celle d’1 ml de xylocaïne, soit un volume total identique de 3 ml.

La randomisation a été effectuée dans un rapport 1 :1 :1.

A l’entrée dans l’étude, tous les patients avaient rempli plusieurs échelles de score de gravité, qui témoignaient de la présence de douleurs, de picotements et de difficultés dans les tâches de la vie quotidienne.

Une mesure de la conduction au niveau du nerf médian au départ et un an après l’injection a été effectuée afin de calculer la latence sensitive distale.

Les 111 participants (37 dans chaque bras) sont âgés de 22 à 69 ans.

Aucune autre injection de MP n’a été pratiquée durant le suivi en cas d’échec ou de récidive symptomatique mais une option chirurgicale pouvait alors être envisagée.

Les paramètres principaux retenus pour l’analyse ont été la gravité de la symptomatologie à 5 ans ainsi que le nombre d’interventions chirurgicales rendues nécessaires.

Au départ, la moyenne d’âge était de 46,6 (11,6) ans ; 73 % du collectif sont des femmes.

Le suivi est remarquable, avec 0 % de patients perdus de vue. Il a été, en moyenne, de 74,1 (7,2) mois, avec alors, un âge moyen de 52,9 (11,6) ans.

Amélioration des symptômes dans tous les cas

Dans les 3 bras, l’amélioration du score de sévérité des symptômes a été statistiquement significatif.

Dans le groupe 80 mg de MP, le score est passé de 2,93 (0,85) à 1,51 (0,66). Avec 40 mg de MP, il a chuté de 3,13 (0,70) à 1,59 (0,63).

Enfin, sous placebo, il a varié de 3,18 (0,75) à 1,67 (0,74).

Aucune différence notable ne peut être décelée entre les 3 bras.

Après injection locale de MP, une intervention chirurgicale s’est avérée nécessaire chez, respectivement, 83,8 % (n = 31) des patients du premier groupe, 91,9 % (n = 34) de ceux du second groupe et chez 97,3 % (n = 36) de ceux ayant reçu le placebo.

La moyenne du délai entre injection locale et acte chirurgical est, respectivement, de 180 (121) jours, 185 (125) jours et de 121 (88) jours sous placebo, soit des différences dans l’établissement des courbes de Kaplan-Meier allant d’un p = 0,02 entre 80 mg de MP et placebo pour un p = 0,2 entre 40 mg et placebo et à = 0 ,3 entre les 2 posologies de stéroïdes.

Dans les 3 groupes, le taux de satisfaction des patients a été élevé, ce dont témoignaient les améliorations au score de sévérité et à l’échelle de douleur, sans toutefois de différence notable entre stéroïdes et placebo.

Parmi les malades secondairement opérés, aucune complication postopératoire n’a été à déplorer.

Mais 90 % d’indications chirurgicales à long terme

Cet essai clinique, qui a apprécié l’efficacité clinique d’une injection locale de corticoïde en cas de CTS idiopathique, retrouve donc un taux élevé, de 90 %, d’indication chirurgicale, dans les 5 ans suivant l’injection.

Il confirme une amélioration significative, vs placebo, à la 10e semaine, amélioration toutefois non manifeste par la suite, après 5 ans de suivi.

Il est à noter qu’une indication chirurgicale secondaire a été moins fréquente sous 80 mg de MP que sous placebo, respectivement chez 84 vs 97 % des malades.

En outre, le délai entre injection locale et chirurgie a été légèrement plus long, d’environ 2 mois, après MP.

En dernier lieu, il a été impossible d’identifier les patients susceptibles d’avoir une amélioration durable avec la seule injection locale sans recours à la chirurgie.

Ces résultats plaident en faveur de la stratégie suivante en cas de CTS : traitement initial par stéroïde local, puis chirurgie en cas de non-amélioration ou de récidive de la symptomatologie.

Il n’a pas été étudié l’impact d’injections répétées.

Il faut aussi remarquer que ces résultats ne concernent que les patients souffrant de CTS idiopathique, sans perte sensitive majeure ni atrophie musculaire et n’ayant pas été déjà traités par injection locale de corticoïdes.

Diverses réserves peuvent être émises.

La différence dans les taux d’indication chirurgicale entre les 3 bras a été minime.

L’essai a été mené en aveugle mais ce dernier avait été levé lors du dernier questionnaire rempli par les malades, renseignant sur leur évolution à très long terme.

De plus, l’étude est monocentrique et l’effectif relativement faible.

Enfin, les injections n’avaient pas été réalisées sous échographie, avec pour conséquence, des zones d’injection possiblement légèrement différentes selon les opérateurs.

En conclusion, dans le cadre des CTS idiopathiques, l’injection locale de MP procure un délai significativement plus long, comparativement à un placebo, avant chirurgie, sans toutefois réduire nettement le taux de recours à une intervention.

A 5 ans, il est observé une amélioration des symptômes et de la limitation d’activité dans tous les groupes, amélioration similaire tant chez les patients opérés que chez ceux traités médicalement.

Dr Pierre Margent

RÉFÉRENCE: Hofer M et coll. : Extended Follow-up of Local Stéroïde Injection for Carpal Tunal syndrome. JAMA Netw Open. 2021, 4 (10) ; e : 2130753. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.30753

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