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Description générée automatiquement Publié le 18/08/2021

Bien qu’une étude systématique récente ait démontré l’absence d’une norme de soins, deux grandes classes de médicaments – les benzodiazépines et les antipsychotiques – sont couramment utilisées pour contrôler l’agitation.

Or, les benzodiazépines comportent un risque accru de dépression respiratoire, de désaturation en oxygène et « d’interventions non planifiées » sur les voies respiratoires.

De leur côté, les antipsychotiques sont associés à la dystonie, à l’akathisie, au parkinsonisme et au syndrome malin des neuroleptiques.

La kétamine est un antagoniste non compétitif des récepteurs de l’acide N-méthyl-D-aspartique et un sédatif hautement dissociatif qui procure une analgésie efficace à faible dose, une sédation procédurale et une sédation générale.

La dissociation rapide, la stabilité cardiovasculaire favorable, et la préservation de la respiration, comme en témoigne le faible taux d’effets indésirables cardiopulmonaires, suggèrent que la kétamine pourrait être une option pour le contrôle rapide et sécuritaire des patients agités et violents aux Urgences.

Afin de vérifier l’hypothèse que la kétamine intramusculaire entraîne un niveau de sédation cible dans un délai plus court, cet essai clinique randomisé a comparé la rapidité d’apparition de la sédation, le niveau de sédation et les effets indésirables de la kétamine par rapport à une combinaison de midazolam et d’halopéridol chez des patients se présentant aux Urgences avec une agitation psychomotrice importante.

Ont ainsi été inclus des patients présentant une agitation psychomotrice sévère mesurée par un score d’agitation de Richmond (RASS) ≥+3.

Les patients du groupe kétamine ont été traités par une injection IM (5 mg/kg).

Les patients du groupe midazolam et halopéridol ont été traités par une injection IM unique de 5 mg de midazolam et 5 mg d’halopéridol.

Le principal résultat examiné était le temps écoulé, en minutes, entre l’administration du médicament étudié et la sédation adéquate, définie par un RASS ≤-1.

Les résultats secondaires comprenaient le besoin de médicaments de secours et les événements indésirables graves.

La kétamine l’emporte sur l’emportement…

Entre le 30 juin 2018 et le 13 mars 2020, parmi 308 patients éligibles, 80 ont été inclus, soit 40 dans chaque bras.

Le temps médian de sédation a été de 14,7 minutes dans le bras midazolam et l’halopéridol (âge médian 37,5 ans [29,0 – 41,5]) vs 5,8 minutes dans le bras kétamine (âge médian 33,5 ans [29,0 – 41,5]) (différence de 8,8 minutes [intervalle de confiance à 95 % IC 95 % 3,0 à 14,5]).

Les résultats de l’analyse par modèle proportionnel de Cox ajusté sont en faveur du bras kétamine (hazard ratio 2,43, IC 95 % 1,43 à 4,12).

Il est à noter que 5 (12,5 %) patients dans le groupe kétamine et 2 (5,0 %) patients dans le groupe midazolam et halopéridol ont présenté des effets indésirables graves (différence 7,5 % [IC 95 % -4,8 % à 19,8 %]).

Un comparateur différent aurait certes pu donner des résultats différents.

Par ailleurs, il y avait davantage d’hommes dans le groupe kétamine.

Enfin la surveillance clinique n’a pas dépassé 30 minutes.

Néanmoins, cette étude montre que chez les patients des Urgences présentant une agitation importante, la kétamine intramusculaire permet d’obtenir une sédation adéquate dans un délai significativement plus court qu’une association de midazolam intramusculaire et d’halopéridol.

Toutefois, cette étude monocentrique n’avait pas une puissance suffisante pour évaluer les différences potentielles en matière de sécurité.

Dr Bernard-Alex Gaüzère

RÉFÉRENCE: Barbic D et coll. : Rapid Agitation Control With Ketamine in the Emergency Department: A Blinded, Randomized Controlled Trial. Ann Emerg Med., 2021; publication avancée en ligne le 2 août. doi.org/10.1016/j.annemergmed.2021.05.023.

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Kétamine nébulisée aux Urgences : quel dosage optimal ?