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Syncope: une évaluation initiale fondamentale

Medscape Logo – mardi 18 janvier 2022 – Actualités & Opinions > Actualités Medscape

Vincent Richeux – AUTEURS ET DÉCLARATIONS  – 18 janvier 2022

Paris, France – En raison d’étiologies très variables, la prise en charge de la syncope reste complexe.

Conformément aux dernières recommandations européennes, une évaluation initiale de qualité est fondamentale avant d’envisager une hospitalisation, a rappelé le Pr Jean-Claude Deharo (Hôpital de la Timone, AP-HM, Marseille), lors des Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie (JESFC 2022) [1].

La prise en charge d’une syncope implique de pouvoir distinguer un malaise réflexe ou orthostatique, bénin et assez fréquent, d’une syncope grave d’origine cardiaque.

« L’évaluation initiale repose sur l’interrogatoire, l’examen clinique et l’électrocardiogramme (ECG) », avec l’objectif d’orienter le diagnostic, mais surtout de « déterminer le pronostic », afin de justifier ou non l’hospitalisation, a précisé le cardiologue.

L’intérêt d’une évaluation bien menée est de réduire les hospitalisations inutiles.

Selon une analyse de plusieurs registres internationaux, près de la moitié des patients se présentant aux urgences pour une syncope sont hospitalisés et ce souvent sans justification [2].

Des données européennes montrent que le taux d’hospitalisation reste élevé lorsque les patients sont pris en charge en médecine spécialisée[3].

Drapeaux rouges et drapeaux verts

Caractérisée par une perte de connaissance de durée généralement brève, la syncope devient plus fréquente avec l’âge, en particulier après 70 ans.

Dans la majorité des cas, elles sont vasovagales ou liées à une hypotension orthostatique sans gravité.

Au final, avec une évaluation bien conduite, « moins de 5% des patients admis pour une syncope doivent être hospitalisés », selon le Pr Deharo.

L’évaluation initiale vise d’un côté à repérer les diagnostics évidents et de l’autre à stratifier le risque des cas les moins évidents.

Il s’agit d’un « processus difficile et exigeant », qui peut expliquer le taux élevé d’hospitalisation, avance le cardiologue.

« Il est beaucoup plus simple d’hospitaliser de manière systématique que de passer par ce processus. »

Pour faciliter la tâche, les dernières recommandations de la Société européenne de cardiologie (ESC) sur le diagnostic et la prise en charge de la syncope, publiées en 2018, décrivent des profils permettant de distinguer des syncopes réflexes à bas risque (drapeaux verts) de celles à haut risque (drapeaux rouges) suggérant la présence d’une cardiopathie.

L’examen clinique comprend un interrogatoire du patient et des témoins, pour identifier les cas de syncopes les plus évidents et déterminer les facteurs de risques, ainsi que les antécédents personnels et familiaux.

Il est complété d’un examen physique avec mesure de la pression artérielle en position couchée et debout, ainsi que d’un ECG.

Les situations à risque détaillées

Dans certaines situations, il peut être ajouté une échocardiographie, en cas notamment de cardiopathie structurelle connue, un massage du sinus carotidien pour diagnostiquer certaines perturbations du rythme cardiaque (chez les plus de 40 ans), un test d’hypotension orthostatique (tilt testing) ou une analyse biologique (troponine, D-dimères…).

Les recommandations précisent les situations évidentes permettant un diagnostic rapide.

Une syncope provoquée par une arythmie cardiaque est ainsi jugée « hautement probable » en présence d’anomalies spécifiques à l’ECG.

De même, les syncopes réflexes doivent être envisagées en cas de prodrome neurovégétatif ou de facteur d’étiologie vagale, comme un stress émotionnel.

Si le diagnostic est difficile à poser, le document propose plusieurs éléments pour distinguer les profils à faible risque de ceux à haut risque. Ainsi, une syncope peut être considérée à faible risque lorsqu’elle survient pendant un repas ou lorsqu’elle est provoquée par un mouvement de la tête. A l’inverse, le risque est majeur en cas de syncope pendant un effort ou en position couchée.

Pour les cas indéterminés ou à risque intermédiaire, une évaluation complémentaire doit être menée rapidement, en faisant intervenir un spécialiste, a rappelé le cardiologue. Le patient peut également être mis en observation, idéalement dans une unité de syncope.

Les scores cliniques peu utilisés

Intervenant en fin de session en tant que modérateur, le Pr Jacques Mansourati (CHU de Brest) a indiqué que les urgentistes du CHU de Brest sont « de plus en plus sensibles » à cette approche, les premiers résultats obtenus étant en faveur de l’évaluation initiale après syncope, telle qu’elle est proposée dans les recommandations européennes.

Pour les cas de syncope inexpliquée, des examens complémentaires sont également préconisés.

Un monitoring ECG avec holter peut notamment être envisagé en présence de symptômes récurrents.

En cas de suspicion de cardiopathie structurelle, une échocardiographie de repos est à prévoir. L’échocardiographie d’effort est aussi à envisager lors d’une suspicion d’obstacle.

L’épreuve d’effort est recommandée pour toute syncope liée à un effort.

Des tests fonctionnels comme la manœuvre de Valsalva ou la mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) ont aussi leur utilité dans certaines situations.

Plusieurs scores cliniques ont été mis en point pour stratifier le risque.

On peut citer le score EGSYS ou le score de San Francisco.

Dans le cas du score EGSYS, la sensibilité et la spécificité à identifier une syncope cardiaque est respectivement de 92% et 69% pour un score ≥3, qui signale un risque élevé et conduit à une hospitalisation.

La stimulation cardiaque moins systématique

Si ces scores s’avèrent surtout utiles aux praticiens non-cardiologues dans le cadre d’une prise en charge aux urgences, « ils sont peu utilisés en France », à l’inverse des pays anglo-saxons, a précisé le Pr Deharo.

L’une des raisons avancées: les paramètres sur lesquels reposent ces scores suffisent à eux seuls pour décider ou non d’hospitaliser.

Dans le cas du score EGSYS par exemple, le calcul dépend de la présence de palpitations (4 points), d’une anomalie sur l’ECG (3 points), d’une syncope à l’effort (3 points) ou allongé (2 points).

Deux autres facteurs jugés rassurants sont pris en compte: présence de prodromes neurovégétatifs (-1 point) ou d’un facteur d’étiologie vagal, comme un stress émotionnel (-1 point).

Une fois l’hospitalisation décidée, se pose alors la question du recours ou non à la stimulation cardiaque. Les dernières recommandations européennes de 2021 concernant la stimulation cardiaque sont plus restrictives qu’auparavant en ce qui concerne l’implantation d’un stimulateur après syncope, comparativement aux précédentes de 2013.

Désormais, il est recommandé d’explorer de manière plus approfondie, en utilisant notamment un moniteur cardiaque implantable, pour sélectionner au mieux les patients pouvant bénéficier d’un stimulateur.

Il s’agit également d’identifier les causes réversibles, lorsque le trouble cardiaque provoquant la syncope est, par exemple, d’origine iatrogène.

Les principales causes de syncope sont :

-la syncope vasovagale;

-la station debout prolongée;

-la fatigue, le stress, un épuisement physique ou moral;

-un choc (douleur, émotion);

-la température trop élevée;

-les troubles du rythme cardiaque ou autre cause cardiaque ;

-les médicaments (antihypertenseurs, diurétiques, vasodilatateurs ou antiarythmiques) ;

D’autres causes sont plus rares comme l’AVC ou l’accident ischémique transitoire, la migraine ou l’arthrose de la région cervicale.

Crédit image de Une : Dreamstime

Références

  1. Deharo JC, Syncope: que faire et ne pas faire. Quand et qui hospitaliser, JESFC2022, session en ligne du 13 janvier 2022.
  2. Khalid W, Aboabdo M, Harris CM, Regional variation in outcomes and healthcare resources utilization in, emergency department visits for syncope, American Journal of Emergency Medicine, juin 2021,44:62-67.
  3. Dan GA, Scherr D, Jubele K, Contemporary management of patients with syncope in clinical practice: an EHRA physician-based survey, Eurospace, juin 2020, 22(6):980-987

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Citer cet article: Syncope: une évaluation initiale fondamentale – Medscape – 18 janv 2022.

Mourir à domicile, une fin de vie digne et naturelle refusée aux Québécois

Profession Santé logo   Profession: médecin de famille   17/01/2022

Par la Dre Geneviève Dechêne

Pour donner suite à ma publication dans La Presse portant le même titre et face aux nombreuses lettres des lecteurs choqués d’apprendre ce qui se passe dans notre belle province, je me permets de revenir sur le manque d’accès aux soins palliatifs au Québec.

Nos décideurs empêchent depuis trois ans les groupes de médecins «SIAD» de soigner les Québécois en fin de vie à domicile plus de sept jours.

Pourtant, nos hôpitaux débordent. Pourtant, la durée moyenne de suivi médical avant le décès à domicile est de huit mois, une moyenne habituelle puisqu’en Occident un diagnostic terminal ne mène pas à la mort en moins de sept jours.

Le « politique » dans le réseau de la santé au Québec est très fort. Au point de détruire notre système de santé.

Au point de faire déborder nos urgences et nos hôpitaux de patients traitables à domicile pour favoriser certains intérêts particuliers au détriment des coûts et de toute forme d’humanité.

N’écoutez pas les mots de ces gens («favoriser les soins à domicile», «permettre aux vulnérables d’être soignés dans leur milieu de vie»): ils masquent la réalité indigne que vivent les Québécois en fin de vie depuis des années.

Les SIAD sont des équipes médicales intensives palliatives à domicile, intégrées aux équipes de soins à domicile des CLSC.

Le domicile inclut les résidences de RI et RPA, des milieux de vie où travaillent les infirmières des CLSC et où les éclosions de Covid-19 auraient pu être gérées efficacement par des SIAD, s’ils avaient été mis en place tel que décidé en 2017 (Forum de soins à domicile où tous les PDG avaient signé un engagement à cet effet).

Les médecins SIAD visitent des patients en lourde perte de mobilité en fin de vie.

Ils offrent une garde médicale 24 heures/7 jours, car les détériorations médicales sont fréquentes et sévères dans la dernière année de vie.

Nos hauts gestionnaires au ministère, ceux responsables des soins aux personnes âgées et des soins de fin de vie affirment pourtant le contraire: selon eux, pas besoin de médecin dans les derniers mois de vie!

Résumons la médecine générale québécoise 2022: un médecin de famille a le droit de suivre indéfiniment un jeune sportif au bureau, mais il ne doit pas suivre à domicile plus de sept jours une personne âgée insuffisante cardiaque terminale qui souffre et veut éviter l’hôpital.

Les patients priorisés par les SIAD souffrent de cancer terminal, d’insuffisance cardiaque et pulmonaire au stade 4 et de maladie neurologique terminale.

Incurables, ces patients sont médicalement les plus instables de notre réseau de la santé: ils traversent des crises médicales répétées jusqu’au décès, des crises qui mènent à répétition aux urgences en l’absence de suivi longitudinal à domicile par un médecin régulier, auprès de qui le patient est inscrit avec une garde 24 heures.

Des équipes de médecins à l’aise avec les instabilités médicales et le faible plateau technique du domicile sont capables de soigner sur place ces grands malades à la condition de travailler en duo avec les infirmières des CLSC: c’est ce que font depuis 25 ans les autres provinces et les autres systèmes de soins européens.

Le duo infirmière/médecin est la base internationalement reconnue des soins palliatifs, une base professionnelle à laquelle se greffent de nombreux autres professionnels présents dans les CLSC.

Ce duo de base est nié par nos décideurs.

Lorsqu’un SIAD est en place, un petit service infirmier très économique appelé « SAD aigu » (deux infirmières de jour) y est associé.

Deux infirmières visitent le jour même des patients instables non-inscrits et inconnus des médecins SIAD, pour leur éviter l’hôpital.

Ces patients sont référés par les médecins GMF et ceux des cliniques externes des hôpitaux, car rares sont les médecins GMF disponibles pour une visite d’urgence le jour même.

Près de 65% des patients pris en charge par le SAD aigu (trois jours en moyenne) évitent ainsi l’ambulance et les urgences.

Le seul système occidental de soins qui exclut les médecins des soins palliatifs à domicile est le Québec.

Le «Rapport sur la situation sur les soins de fin de vie» publié quatre ans après la Loi portant sur les soins de fin de vie ainsi qu’une récente publication de l’INESSS témoignent d’une exclusion systématique et invraisemblable des médecins dans les soins palliatifs à domicile.

On fait comme si cela n’existait pas. Un Québécois en fin de vie a le droit d’être soigné par un médecin à l’hôpital, mais pas à domicile.

Le résultat est gênant: depuis 15 ans, 11,8% des Québécois meurent à domicile versus 30% ailleurs au Canada et en Europe. Nous sommes uniques en Occident.

Nos nombreuses hospitalisations de patients qui n’ont plus besoin du plateau technique hospitalier reflètent ces décisions irresponsables, coûteuses, mais aussi inhumaines puisqu’elles ne respectent pas le désir de la majorité des Québécois en fin de vie.

Étrange alors qu’il a été démontré que la « trajectoire fin de vie » au Québec est deux fois moins coûteuse lorsqu’une équipe SIAD est présente.

Étrange alors qu’une publication québécoise démontre que 65% des patients en fin de vie décèdent dans leur milieu de vie si des médecins à domicile sont en duo avec les infirmières des CLSC (versus pratique médicale solo à partir d’un hôpital ou d’un GMF où seuls 11% meurent à domicile), avec une économie importante pour le réseau de la santé.

La démonstration est claire: le duo infirmière/médecin en CLSC est essentiel au maintien à domicile des patients en fin de vie.

Qui pourra contrôler ceux qui prennent de telles décisions pour permettre enfin aux québécois en fin de vie d’être soignés dans leur milieu de vie?