Publié le 17/07/2019
M. LEVY, B. STOS, UE3C, Lowendal, Paris
Les cardiopathies congénitales sont les mal formations les plus fréquentes, avec une incidence qui reste stable malgré les progrès du dépistage anténatal et un taux de 8 pour 1 000 naissances. L’échocardiographie fœtale a émergé dans les années 1980(1,2), avec une amélioration considérable des taux de dépistage, passés en 20 ans de 20 à 50 %(3,4). Cependant, depuis une quinzaine d’année, le taux de dépistage des cardiopathies stagne et trop d’enfants naissent avec une cardiopathie restée méconnue malgré les 3 échographies de dépistage et les recommandations du CTE en 2005, modifiées en 2016(5-7) .
Le dépistage anténatal est particulièrement important dans certaines cardiopathies qui ont un retentissement hémodynamique néonatal, avec des conséquences neurologiques qui peuvent être dramatiques en l’absence de prise en charge immédiate (8). L’analyse du cœur fœtal est classiquement faite lors de l’échographie morphologique du deuxième trimestre.
En cas de situation à risque, elle peut être faite au plus tôt à partir de 14 SA. Nous proposons une méthode d’analyse échocardiographique systématique qui permet de vérifier, telle une check-list, tous les points importants à étudier grâce à une méthode mnémotechnique : la méthode Lévy-Stos point par point du 5-4-3-2-1. La vision globale lors du balayage abdomino-thoracique en 5 points ; les 4 cavités en 4 points ; les 3 vaisseaux en 3 points ; les 2 voies d’éjection en 2 points et 1 Doppler en bonus.
La vision globale de repérage du cœur en 5 points (figure 1)
Situs
L’analyse du cœur débute à partir de la coupe abdominale transverse ; on repère l’aorte en avant et à gauche du rachis et la veine cave inférieure en avant et à droite de l’aorte. Le balayage de la sonde échographique vers la tête du fœtus permet de suivre la VCI jusqu’à son abouchement dans l’oreillette située à droite. Si la VCI est bien située à droite et en avant de l’aorte dans l’abdomen, le situs est alors dit solitus.
Position de l’aorte
L’aorte est repérée sur la coupe abdominale transverse à gauche de la vertèbre et lors du balayage abdomino-thoracique ; l’aorte est en arrière de l’oreillette gauche, en avant et à gauche de la vertèbre sur la coupe des 4 cavités.
Orientation du cœur
Celui-ci est situé à gauche et à 45° dans le thorax. En traçant une droite passant dans le plan sagital entre la vertèbre et le sternum, la pointe du cœur est orientée à gauche et fait un angle compris entre 30 et 60° par rapport à cette droite fictive.
Rythme cardiaque
Il n’est pas trop rapide (< 180), pas trop lent (> 120). Le cœur fœtal a un rythme rapide à environ 150 batt/min et régulier. Des ralentissements du rythme peuvent survenir mais ils sont toujours transitoires.
Taille
Le cœur occupe environ 30 à 40 % du thorax. Lorsque la fonction du cœur fœtal est altérée, le cœur augmente de volume. Moyen mnémotechnique pour retenir ces 5 points SPORT (Situs Position Orientation Rythme Taille).
Figure 1. Vision globale lors du balayage abdomino-thoracique en 5 points.
S : situs normal ou solitus, lorsque la veine cave inférieure est en avant et à droite de l’aorte ;
P : position de l’aorte en avant et à gauche du rachis ;
O : orientation du cœur, pointe en avant et à gauche ;
R : rythme cardiaque vers 150 bat/min, évaluation visuelle et doppler ;
T : taille du cœur occupant environ un tiers de circonférence du thorax.
La coupe de 4 cavités en 4 points (figure 2)
Équilibre des cavités
Il faut distinguer et reconnaître les 4 cavités et elles doivent être équilibrées :
– l’oreillette droite (OD) a une forme arrondie ;
– l’oreillette gauche (OG) a une face postérieure rectiligne. La valvule de Vieussens flotte à son niveau mais elle ne doit pas être considérée comme un bon critère d’identification de l’OG ;
– le ventricule droit est trabéculé ; sa pointe est en parie comblée par une grosse trabéculation appelée bandelette modératrice. Des attaches valvulaires sont visibles sur la cloison interventriculaire ;
– le ventricule gauche est lisse, sans aucune attache valvulaire sur la cloison interventriculaire. Sa pointe est libre.
Valves et décalage mitro-tricuspidien
On vérifie la bonne ouverture des valves mitrale et tricuspide, qui ne sont pas insérées à la même hauteur sur la cloison. La tricuspide est décalée vers la pointe du cœur et la mitrale vers la base. Ce décalage mitro-tricuspidien peut être minime mais est important à rechercher.
Veines pulmonaires
L’incorporation des veines pulmonaires à la face postérieure de l’oreillette gauche donne un aspect rectiligne ou légèrement concave, qui peut prendre la forme de cornes de taureau ou de calot de bachelier. Cet aspect est plus sensible que le Doppler couleur, qui peut être trompeur.
Septum
Le septum doit être continu de la base à la pointe du cœur sauf au niveau du foramen ovale, situé au centre de la cloison interauriculaire. La valvule de Vieussens (septum primum) flotte dans l’oreillette gauche et viendra fermer cette communication après la naissance.
Figure 2. La coupe des quatre cavités en 4 points.
Équilibre : les quatre cavités sont équilibrées deux à deux : l’oreillette droite et gauche sont de taille comparable, de même que les 2 ventricules au 2e trimestre alors qu’au 3e trimestre, le ventricule droit est de taille supérieure à celle du ventricule gauche mais avec un rapport tricuspide/mitrale < 1,5.
Décalage mitro-tricuspide : les valves mitrale et tricuspide ne sont pas insérées au même niveau de la cloison, la mitrale est plus postérieure et basale que la tricuspide. Les veines pulmonaires sont insérées dans l’oreillette gauche avec un aspect rectiligne de la face postérieure de l’oreillette gauche. La cloison séparant la partie droite et gauche du cœur est complète de la pointe à la base du cœur à l’exception du foramen ovale entre les 2 oreillettes.
La coupe des 3 vaisseaux en 3 points (figure 3)
Nombre
La coupe des 3 vaisseaux permet d’identifier, de gauche à droite et alignés d’avant en arrière, l’artère pulmonaire, l’aorte et la veine cave supérieure.
Équilibre
Au deuxième trimestre, l’artère pulmonaire et l’aorte ont à peu près la même taille. Au troisième trimestre, une asymétrie est physiologique, à condition de respecter un ratio AP/Ao ≤ 1,5. L’artère pulmonaire, l’aorte et la veine cave supérieure sont alors de taille décroissante.
Position
Les 3 vaisseaux doivent être alignés, avec de gauche à droite et d’avant en arrière l’artère pulmonaire (qui sort en avant du ventricule droit), l’aorte (qui sort au centre du cœur du ventricule gauche) et la veine cave supérieure (qui rejoint l’oreillette droite). Sur la coupe des 3 vaisseaux passant par les crosses, la confluence aorte-canal artériel prend un aspect de V qui s’inscrit à gauche de la trachée.
Figure 3. La coupe des 3 vaisseaux en 3 points.
Nombre : en remontant vers la tête du fœtus à partir de la coupe des 4 cavités, on identifie 3 vaisseaux, de gauche à droite : artère pulmonaire, aorte et veine cave supérieure ;
Équilibre : au second trimestre, l’artère pulmonaire et l’aorte ont la même taille alors qu’au 3e trimestre, l’artère pulmonaire est un peu plus large que l’aorte, sans que le rapport AP/Aorte ne dépasse 1,5. On retrouve alors les 3 vaisseaux de taille décroissante de gauche à droite : artère pulmonaire, aorte et veine cave supérieure ;
Position : les 3 vaisseaux doivent être alignés et on doit retrouver sur une ligne fictive oblique vers l’arrière de gauche à droite et d’avant en arrière : artère pulmonaire, aorte et veine cave supérieure.
Les 2 voies d’éjection en 2 points (figure 4)
Voie VG-Ao et continuité septo-aortique
La voie d’éjection ventriculaire gauche fait parie des nouvelles recommandations. Il est en effet très important de vérifier l’intégrité de la cloison interventriculaire sous l’aorte et de bien dégager la continuité septo-aortique.
VD-AP et bifurcation pulmonaire
Sur la coupe de la voie d’éjection ventriculaire droite, l’artère qui sort du ventricule droit bifurque rapidement, permettant d’affirmer qu’il s’agit de l’artère pulmonaire. Elle se divise en branche pulmonaire droite et canal artériel, qui se dirige en arrière vers l’aorte. L’artère pulmonaire gauche est plus difficile à voir ; sur certaines incidences, il sera possible de voir la trifurcation pulmonaire. Lorsque c’est bien l’AP qui est connectée au VD, on parle de concordance ventriculo-artérielle, qui signe la bonne position des gros vaisseaux.
Figure 4. La coupe des 2 voies d’éjection en 2 points.
La voie VG-aorte est retrouvée à partir de la coupe des 4 cavités en faisant un balayage de la sonde vers l’avant, en tournant légèrement la sonde sur son axe en vissant ou dévissant. Il est important de vérifier l’intégrité de la cloison interventriculaire sous l’aorte avec une continuité septo-aortique.
La voie VD-AP : en suivant l’artère qui sort du ventricule droit, on doit voir rapidement une bifurcation pulmonaire. On parle de concordance ventriculo-artérielle.
Le Doppler en bonus (figure 5)
Le seul intérêt du Doppler couleur en dépistage est de vérifier le sens des flux artériels au niveau des crosses de l’aorte et du canal artériel. Ils doivent se faire dans le sens antérograde, de l’avant vers l’arrière. On déconseille de l’utiliser pour les veines pulmonaires car il est trompeur, ainsi que sur la cloison interventriculaire, car le dépistage des petites communications interventriculaires musculaires n’a pas d’intérêt.
Figure 5. Le Doppler en bonus.
Le Doppler n’a pas d’utilité en dépistage et l’analyse des points du 5-4-3-2 est suffisant pour affirmer que l’anatomie du cœur est normale. Le Doppler permet de vérifier que les flux sanguins sont bien présents, antérogrades au niveau de l’aorte, de l’artère pulmonaire et du canal artériel.
Conclusion
Nous proposons une méthode facile à mémoriser qui permet une analyse rapide et complète des points essentiels permettant d’affirmer que le cœur est normal. La moindre anomalie dans l’un des points de la méthode du 5-4-3-2-1 doit conduire à une expertise cardiologique.
Références
1. Kachaner J, Fermont L. Prenatal cardiology. Presse Med 1985 ; 14 : 517-9.
2. Allan LD et al. Spectrum of congenital heart disease detected echocardiographically in prenatal life. Br Heart J 1985 ; 54 : 523-6.
3. Cooper MJ et al. Fetal echocardiography: retrospective review of clinical experience and an evaluation of indications. Obstet Gynecol 1995 ; 86 : 577- 82.
4. Itsukaichi M et al. Effectiveness of fetal cardiac screening for congenital heart disease using a combination of the four-chamber view and three-vessel view during the second trimester scan. J Obstet Gynaecol Res 2018 ; 44 : 49- 53.
5. Dommergues M et al. Report of the French Comité national technique de l’échographie de dépistage prénatal (prenatal ultrasound): what are the practical consequences?. Gynecol Obstet Fertil 2006 ; 34 : 1090-5.
6. Lee W et al. ISUOG consensus statement: what constitutes a fetal echocardiogram? Ultrasound Obstet Gynecol 2008 ; 32 : 239-42.
7. Viossat P et al. Report of the French Comité national technique de l’échographie de dépistage prénatal (CNTEDP)—Recommendations for second line prenatal ultrasound. Gynecol Obstet Fertil 2014 ; 42 : 51-60.
8. Khoshnood B et al. Prevalence, timing of diagnosis and mortality of newborns with congenital heart defects: a population-based study. Heart 2012 ; 98 : 1667-73
Copyright © Len medical, Gynécologie pratique, novembre 2018